BANDO PER LA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITÀ GRAVE PRIVE DEL SOSTEGNO FAMILIARE DOPO DI NOI – FONDI 2018/2019

Modello A 
(per persone fisiche)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________, in qualità di soggetto destinatario del beneficio, nato/a a ________________________________________ Prov. (______) il ________________________________ Codice Fiscale ___________________________ residente nel Comune di ____________________________________ Prov. (_______) CAP _____________ in via __________________________________________________ n. ______ Tel.________________ e-mail ___________________________________

Oppure, se impossibilitato

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________________________ Prov. (______) il ________________________________ Codice Fiscale ___________________________ residente nel Comune di ____________________________________ Prov. (______) CAP _____________ in via __________________________________________________ n. _______ Tel. ________________ e-mail ___________________________________, in qualità di rappresentante degli interessi del soggetto destinatario del beneficio, il/la Si./Sig.ra ____________________________________ nato/a a __________________________________ Prov. (_____) il _________________________ Codice Fiscale ___________________________ residente nel Comune di ________________________________ Prov. (_______) CAP _____________ in via ___________________________________ n. _____________

CHIEDE

•	di poter rinnovare il progetto “Dopo di Noi” presentato con il primo o secondo Avviso pubblico (nell’anno 2018-2019) e con obiettivi ancora in fase di acquisizione;

OPPURE

•	di poter attivare un progetto individuale relativo ad interventi gestionali previsti nel Dopo di Noi:
•	Accompagnamento all’autonomia (percorsi di accompagnamento all’autonomia per l’emancipazione dal contesto familiare ovvero per la deistituzionalizzazione);
•	Supporto alla residenzialità (interventi di supporto alla residenzialità in soluzioni alloggiative). 
Segnalo l’eventuale disponibilità:
•	ad accogliere altre persone con disabilità grave in un appartamento di mia proprietà da destinare ad alloggio per il Dopo di Noi;
•	a costruire con più persone con disabilità grave interessate un progetto di vita indipendente presso un’unica abitazione;
•	Ricoveri di sollievo (interventi di permanenza temporanea in soluzione abitativa extra-familiare);

•	di poter attivare un progetto individuale relativo ad interventi infrastrutturali previsti nel Dopo di Noi:
•	Interventi di ristrutturazione dell’abitazione. La persona si rende pertanto disponibile a costruire con più persone con disabilità grave interessate un progetto di vita indipendente presso l’abitazione di proprietà sottoposta a ristrutturazione da destinare ad alloggio per il dopo di noi.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che gli immobili/unità abitative oggetto degli interventi di cui al presente atto non possono essere distolti dalla destinazione per cui è stato presentato il progetto né alienati per un periodo di almeno 5 anni dalla data di assegnazione del contributo.
•	Sostegno del canone di locazione/spese condominiali.

Consapevole delle sanzioni penali previste all’articolo 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi di ammissibilità a tal fine dichiara di essere in possesso dei requisiti richiesti dal Bando in oggetto:
•	la disabilità di cui è portatore non è determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità;
•	essere in possesso della certificazione di disabilità grave riconosciuta ai sensi dell’art. 3 comma 3 della L. 104/92;
•	di non usufruire di altre misure, ovvero di usufruire di misure compatibili o integrabili con gli interventi in oggetto.
Dichiara altresì di trovarsi in una delle seguenti condizioni:
•	persona con disabilità grave, mancante di entrambi i genitori;
•	persona con disabilità grave i cui genitori, per ragioni connesse, in particolare, all’età ovvero alla propria situazione di disabilità, non sono più nella condizione di continuare a garantirgli/le nel futuro prossimo il sostegno genitoriale necessario;
•	persona con disabilità grave, inserita in struttura residenziale dalle caratteristiche molto lontane da quelle che riproducono le condizioni abitative e relazionali della casa familiare, come individuate all’articolo 3, comma 4 DM 23/11/2016.

Si allegano:
•	Copia documento di identità in corso di validità del beneficiario;
•	Copia documento di identità in corso di validità del richiedente (se non coincidente con il beneficiario) 
•	Eventuale Decreto nomina tutore/curatore/Amministratore di Sostegno
•	Codice fiscale del beneficiario
•	Certificazione di disabilità grave, riconosciuta ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/92
•	Certificazione ISEE sociosanitario in corso di validità 

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che l’accesso a tale beneficio è subordinato alla redazione di un progetto individuale predisposto da equipe multidimensionale composta da operatori di ASST/Ambito/Comune di residenza e condiviso e sottoscritto dal beneficiario o da chi lo rappresenta; a tal fine, dichiara inoltre fin d’ora, piena collaborazione con gli operatori sociali/socio-sanitari che saranno incaricati di approfondire la situazione. 

          Luogo e data 							      	            Firma

______________________ 						   ____________________________

Espressione del consenso al trattamento dei dati personali
A norma del Regolamento UE 679/2016 e 
del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal d.lgs. 101/2018

Questa amministrazione, esclusivamente per finalità istituzionali e per obbligo di legge e regolamento esegue svariati trattamenti di dati personali.
La titolarità di questi trattamenti è dell’Amministrazione Comunale. Ogni singolo trattamento sarà eseguito sotto la responsabilità diretta di soggetti, a ciò appositamente designati a mente dell’art. 2 quatordecies del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018.
Questa amministrazione ha nominato Responsabile Comunale della Protezione dei Dati Personali, a cui gli interessati possono rivolgersi per tutte le questioni relative al trattamento dei loro dati personali e all’esercizio dei loro diritti derivanti dalla normativa nazionale e comunitaria in materia di protezione dei dati personali:
-	Contatti: Benzoni Giacomo 3314306559  dpo-clusone@studio-sis.it
I dati sono trattati in modalità cartacea, quando sono raccolti in schedari debitamente custoditi, o Informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche. In entrambi i casi l’acceso è riservato al solo personale appositamente designato del trattamento. 
La raccolta di questi dati personali è per questa Amministrazione Comunale obbligatoria, in quanto trattasi di un trattamento di dati personali effettuato per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri a mente dell’art. 2-ter del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018. Un eventuale rifiuto al conferimento volontario dell’interessato determina l’obbligo dell’acquisizione d’ufficio del dato.
I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento.
Rispetto alla eventuale raccolta e all’archiviazione di dati personali appartenenti a particolari categorie (già definiti come “sensibili”) o dati genetici e biometrici o dati relativi a condanne penali e reati (art. 9 e 10 del Reg. UE), dette operazioni saranno eseguite solo con la più stretta osservanza delle norme di riferimento.
A seguito della consultazione del sito istituzionale di questa amministrazione è possibile che avvenga la raccolta automatica di dati personali, ma mai questi dati potranno servire all’identificazione dei cittadini, senza il loro previo consenso espresso. Detti trattamenti automatizzati per mezzo dell’utilizzo del sito web istituzionale sono impliciti nell'uso dei protocolli di comunicazione di Internet. 
Espressione del consenso al trattamento dei dati personali
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________ 
nato a ____________________________________________ il ____/____/_______ 
dopo aver letto la su estesa informativa:
 dà il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali e allega copia del proprio documento di identità
 nega il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali chiedendone la cancellazione dai vostri archivi.

Data ___/___/______      				             Firma (leggibile)  ________________________________